| K. Skader | ||||||
| Klinisk problemstilling | Kap | Under-søkelse | Anbefaling | Kla-sse | Do-se | Kommentar |
| Hode: Generelt | ||||||
| Hodeskade | * Det primære mål for den kliniske og radiologiske undersøkelse er å identifisere pasienter med alvorlig hjerneskade og spesielt intrakranielt hematom som krever rask nevrokirurgisk behandling | |||||
| * I England og Wales er det ca 700 000 henvendelser årlig til sykehus for hodeskader. De fleste av disse vurderes som milde med lav sannsynlighet for intrakranielt hematom. | ||||||
| Inntil nylig har det i Storbritannia vært vanlig å ta rtg caput på disse pasientene, men sensitiviteten kan være så lav som 38%. | ||||||
| CT har sensitivitet og spesifisitet på nær 100%, men gir høy strålebelastning og legger beslag på større resurser dersom det brukes ukritisk. | ||||||
| * Det er gjort flere forsøk på å finne kliniske retningslinjer for å identifisere pasienter med høy sannsynlighet for intrakranielt hematom eller annen klinisk viktig hjerneskade uten bruk av bildediagnostikk. | ||||||
| The Canadian Head CT rule ble avledet fra en kohort med over 3000 pasienter. | ||||||
| Koagualopati, fokale nevrologiske utfall, post-traumatisk epileptisk anfall og klinisk mistanke om åpen fraktur eller nedpressningsfraktur ble vurdert som a priori indikasjoner. | ||||||
| Ytterligere fem risikofaktorer identifiserte 100% av pasientene som trengte nevrokirurgisk intervensjon. Med ytterligere to risikofaktorer 98,4% av pasientene med klinisk viktig hjerneskade. | ||||||
| * Ved utgivelsen av disse retningslinjene var ikke valideringsstudien for disse reglene ferdig, og reglene hviler derfor på grad 2 beviser. | ||||||
| Disse retningslinjene stiller seg bak "The Canadian Head CT rule" som basis retningslinjer for CT-billeddiagnostikk, men det kan komme endringer dersom det kommer frem nye beviser. | ||||||
| * Dersom CT er normal eller det ikke er indikasjon for CT og ingen andre kliniske risikofaktorer eller sosiale faktorer er tilstede, er det lav risiko for komplikasjoner som krever sykehusbehandling. | ||||||
| Pasienten kan sendes hjem sammen med en ansvarlig person som må instrueres i oppfølging av hodeskader. | ||||||
| * Disse anbefalingene vil trolig øke bruken av CT ved hodetraumer ved de fleste sentra i Storbritannia. Dette har følger for stråledosen mot befolkningen og kostnader, selv om rutine CT kan være kostnadseffektivt: | ||||||
| Pasienter med negativ CT kan sendes hjem. CT bør utføres på en slik måte at stråledosen blir minst mulig, særlig hos barn. | ||||||
| *Nåværende retningslinjer fra "Royal College of Surgeons" sier det må være 24 t tilgjengelighet for CT i alle sentra som mottar pasienter med hodeskade. | ||||||
| I tilfeller hvor CT av en eller annen grunn ikke er tilgjengelig, kan rtg Caput fremdeles ha verdi. Andre lokale forhold kan kreve modifikasjon av disse retningslinjene. | ||||||
| * MR, SPECT og transkraniell Doppler UL er spesialundersøkelser ved hodeskade og evt nytte er fremdeles under evaluering. | ||||||
| Ledsagende skader | * Cervicalcolumna må vurderes hos alle pasienter med hodeskade, evt med billeddiagnostikk dersom indisert (se K7 - K11). | |||||
| Når CT caput utføres, bør en utvidelse med CT cervicalcolumna nøye overveies, spesielt dersom pasienten er bevisstløs. | ||||||
| Nye multidetektor CT-maskiner gir detaljerte bilder av cervicalcolumna i valgfritt snittplan og har betydelig bedre sensitivitet for frakturer enn vanlig røntgen. | ||||||
| * Occipitale condylfracturer er uvanlige, men alvorlige skader er assosiert med stumpe høy-energitraumer mot hodet og/eller øvre cervicalcolumna. | ||||||
| De er klinisk vanskelige å diagnostisere, men lammelser svarende til de nedre hjernenerver reiser mistanken. Frakturene er svært vanskelig å se på vanlig røntgen og radiologisk diagnose er avhengig av CT-undersøkelse av god kvalitet. | ||||||
| Dette område bør hos pasienter med hodeskade rutinemessig vurderes med "skjelettvindu", om nødvendig supplere med moderne, høyoppløslig, multidetektor CT undersøkelse. | ||||||
| Barn | The Canadian Rule var avledet fra en kohort uten barn. Barn har mindre risiko for intrakranielt hematom enn vokse, og det er ansett som trygt å bruke reglene også for denne aldersgruppen. | |||||
| Ved mistanke om ikke-aksidentell skade, er det nødvendig med rtg caput som ledd i generell skjelettundersøkelse. Hos 0-2 år gamle barn må det gjøres CT caput. | ||||||
| I tillegg kan MR caput senere være nødvendig for å dokumentere tidspunktet for skade. | ||||||
| (For ikke-aksidentell skade hos barn, se M15) | ||||||
| Lett hodeskade | Pasienter med hodeskade som er fullt orienterte, ingen sykehistorie på bevisstløshet eller hukommelsestap eller andre kliniske risikofaktorer har en neglisjerbar risiko for hjerneskade og trenger ikke billeddiagnostikk. | |||||
| Hodeskade | ||||||
| Hver av disse kliniske trekk indikerer risiko for klinisk signifikant holdeskade som krever nevrokirurgisk behandling: | K1 | Rtg caput | Ikke indisert | B | 1 | Når CT er utilgjengelig kan rtg caput være nyttig i evalueringen. Et viktig unntak er ikke-aksidentell skade hos barn, hvor rtg caput er rutinemessig en del av skjelettundersøkelsen. |
| Hos barn 0-2 år gamle skal det tas CT-caput (For ikke-aksidentell skade hos barn, se M15) | ||||||
| GCS<13 ved hvilket som helst tidspunkt etter skade | CT | Indisert | B | 2 | CT bør utføres innen 1 t unntatt hos pasienter med kun retrograd amnesi over 30 minutters varighet og/eller farlig skademekanisme som risikofaktorer. | |
| GCS 13 el 14 som ikke når 15 innen 2t etter skade | Disse pasientene har ikke risiko for intrakranielt hematom som krever rask nevrokirurgisk behandling, og CT undersøkelsen kan avventes inntil 8 t. Fall i GCS med 1 poeng, særlig på motorisk score, vil kunne kreve øyeblikkelig CT. | |||||
| Mistanke om åpen fraktur eller nedpressnings-fraktur. | Hvis en pasient med initialt normal CT ikke normaliserer GCS til 15, bør ytterligere CT eller MR vurderes. | |||||
| Hvilket som helst tegn på basisfraktur, hemotympanon, brillehamatom, CSF otorrhoea | ||||||
| Mer enn en episode med oppkast | ||||||
| Alder over 64 år | ||||||
| Post-traumatisk epileptisk anfall | ||||||
| Koagulopati inkl antikoagulerende behandling | ||||||
| Fokale nevrologiske utfall | ||||||
| En av de to punktene nedenfor, i fravær av punktene ovenfor, indikerer en risiko for klinisk, signifikant hjerneskade, som ikke krever nevrokirurgisk intervensjon. | ||||||
| Retrograd amnesi <30 min | ||||||
| Farlig skademekanisme: fotgjenger påkjørt av bil, kast ut av bil, fall fra høyde over 1 m, eller 5 trappetrinn. | ||||||
| Ansikt og orbita | ||||||
| Nesetraume | K2 | Rtg caput, ansikt-skjelett, nesebein. | Ikke indisert | B | 1, 1, 1 | Vanlige røntgenbilder er upålitelige i diagnostieringen av nesefrakturer, og når de er positive har de sjelden innflytelse på behandlingen. Rtg blir iblant rekvirert i oppølgingen av ØNH/ maxillofaciale tilstander avhengig av lokale rutinger. |
| Traume mot orbita; stumpt | K3 | Rtg ansiktskjelett | Indisert | B | 1 | Spesielt ved mistanke om blow-out skade. MR eller direkte coronal CT kan kreves av spesialist når det er persisterende diplopi eller røntgen- og kliniske tegn er uklare. |
| Traume mot orbita; penetrerende skade (se også A16,17) | K4 | Rtg orbita | Indisert | B | 1 | Indisert ved mistanke om røntgentett (metallisk) intraorbitalt fremmedlegeme. |
| CT | Spesial-undersøkelse | B | 2 | Indisert ved mistanke om svakt røntgentett (lite eller ikke metallisk) intraorbitalt fremmedlegeme. | ||
| UL | Spesial-undersøkelse | B | 0 | Indisert ved fremre intraoculære fremmedlegemer. | ||
| MR | Spesial-undersøkelse | B | 0 | Hasardiøst ved intraorbitale fremmedlegemer av metall! Spesialundersøkelse i tilfeller med sterk klinisk mistanke men uten at fremmedlegeme er påvist ved annen billeddiagnostikk. | ||
| Skader i ansiktets midterste tredjedel | K5 | CT | Spesial-undersøkelse | B | 2 | Pasientens samarbeidsvilje er vesentlig. Det er tilrådelig å utsette bildediagnostikk hvis pasienten ikke kan samarbeide. |
| Rtg ansiktskjelett | Spesial-undersøkelse | B | 1 | Diskuter med spesialist i maxillofacial kirurgi som kan ønske lavdose-CT på et tidlig stadium. | ||
| Kjeve | K6 | Rtg mandibulaeller ortopan-tomogram (OPG) | Indisert | A | 1 | Panoramisk røntgenundersøkelse lar seg ikke utføre hos pasienter som ikke kan samarbeide eller hos pasienter med multiple skader. |
| Cervikalcolumna | ||||||
| Pasient ved bevissthet, bare hode- og/eller ansiktsskade | K7 | Rtg cervikalcolumna | Indisert i spesielle tilfeller | A | 1 | Røntgen er ikke nødvendig dersom alle følgene fem kriterier er oppfylt: 1) Ingen cervical ømhet i midtlinjen 2) Ingen fokale, nevrologiske utfall 3) Normal våkenhet 4) Ingen intoksikasjon 5) Ingen smertefull, distraherende skade |
| Bevisstløs, med hodeskade | K8 | Rtg cervikal-columna, CT | Indisert | B | 1, 2 | Røntgenundersøkelse av god kvalitet skal avbilde hele cervicalcolumna ned til Th1/2. Dersom cervicothoracal overgang ikke er synlig, eller det er andre områder med mistanke om fraktur, må CT utføres. |
| Der spiral-CT er tilgjengelig, kan dette brukes som alternativ til røntgen, og det må tas dersom cervicothoracale overgang ikke er tilstrekkelig fremstilt på røntgen. | ||||||
| Begge undersøkelsene kan være vanskelig å få utført på alvorlig skadde pasienter, og manipulasjon må unngås. | ||||||
| Nakkeskade; med smerter | K9 | Rtg cervikalcolumna | Indisert | B | 1 | Diskuter med radiolog. |
| CT, MR | Spesial-undersøkelser | B | 2, 0 | Kan være nyttig når røntgen er uklar eller ved kompleks skade. | ||
| Nakkeskade; med nevrologisk utfall | K10 | Rtg | Indisert | B | 1 | For ortopedisk bedømming. Røntgenundersøkelsen må være av god kvalitet. |
| MR | Indisert | B | 0 | MR er den beste og tryggeste metoden for å påvise ryggmargsskade, ryggmargs-kompresjon, ligamentskader og ryggradsfrakturer i flere nivåer. Noe vanskelig dersom det er koblet mye livsviktig utstyr til pasienten (respirator o.l). | ||
| CT | Spesial-undersøkelse | B | 2 | CT myelografi kan vurderes dersom MR ikke er hensiktsmessig. | ||
| Nakkeskade; med smerter, men initial-Rtg normal; mistanke om ligamentskade | K11 | Rtg cervikal-columna | Spesial-undersøkelse | B | 1 | Projeksjoner tas med bøy og strekk (overvei fluoroskopi) så langt pasienten kan uten hjelp og under medisinsk overvåkning. |
| MR | Spesial-undersøkelse | B | 0 | MR avbilder ligamentskader. | ||
| Torakal- og lumbalcolumna | ||||||
| Traume; ingen smerte eller nevrologisk utfall | K12 | Rtg | Ikke indisert | A | 1 | Klinisk undersøkelse er pålitelig i denne regionen. Hvis pasienten er våken og uten symptomer eller nevrologiske utfall, er det lav sannsynlighet for radiologiske funn som får betydning for behandling / oppfølging. |
| Traume; med smerte uten nevrologisk utfall eller ikke bedømbar pasient | K13 | Rtg | Indisert | B | 2 | Lav terskel for vanlig røntgen ved smerte eller ømhet, fall fra høyde av betydning, høyenergi trafikkulykke, ved virvelbrudd og når klinisk bedømmelse av pasienten ikke er mulig. |
| Dersom røntgen antyder instabilitet eller fraktur i bakre deler, må det gjøres CT eller MR: | ||||||
| Traume; med nevrologisk utfall, med eller uten smerte | K14 | Rtg | Indisert | B | 1 | Initial undersøkelse, men CT, MR må utføres. |
| CT | Indisert | B | 2 | Detaljert fremstilling av skjelettskade uten eller med rekonstruksjon. | ||
| MR | Indisert | B | 0 | MR totalcolumna er indisert når det er mulitnivå- eller ligamentskader og cauda equina skade. | ||
| Bekken og sacrum | ||||||
| Fall med manglende evne til å stå | K15 | Rtg bekken og hofte side | Indisert | C | 1, 1 | Klinisk undersøkelse kan være upålitelig. Undersøk på lårhalsbrudd, som iblant ikke syns på intitial røntgen, tross gode sidebilder. I utvalgte tilfeller kan NM, MR eller CT være til nytte når røntgen er normal eller usikker. |
| Blødning fra urinrøret og bekkenskade | K16 | Retrograd urethragrafi | Indisert | C | 2 | For å demonstrere intakt urethra, lekkasje eller ruptur. Overvei cystografi eller CT med kontrastforsinkelse hvis urethra er normal og det er hematuri for å se etter andre skader i urinveiene. |
| Ved ikke akutte tilstander brukes MR i økende grad som primærundersøkelse. | ||||||
| Traume mot halebein eller coccygodyni | K17 | Rtg halebein | Indisert i spesielle tilfeller | C | 1 | Normalt funn ofte misvisende. Eventuelle positive funn får ingen konsekvenser for behandlingen. |
| Overekstremiteter | ||||||
| Skulderskade | K18 | Rtg | Indisert | B | 1 | Noen luksasjoner gir sparsomme funn. Et minimum er ortogonale projeksjoner. UL, MR og CT kan være nyttige i vanskelige tilfeller eller ved bløtdelsskader. |
| Overvei undersøkelse av rotator cuff hos pasienter over 50 som mobiliserer dårlig etter førstegangs luksasjon. | ||||||
| Albuskade | K19 | Rtg | Indisert | B | 1 | For å påvise hydrops. Rutinemessig oppfølging med røntgen anbefales ikke ved hydrops uten åpenbar fraktur. MR er spesialundersøkelse. |
| Håndleddskade: mistanke om schaphoidfraktur | K20 | Rtg | Indisert | B | 1 | Fire projeksjoner er nødvendig ved mistanke om scaphoidfraktur. |
| MR, NM, CT | Indisert | B | 0, 2, 2 | Ved vedvarende klinisk mistanke er NM, MR og CT pålitelige. MR foretrekkes da den er mer spesifikk. MR blir i økende grad brukt som eneste undersøkelse. | ||
| Underekstremiteter | ||||||
| Kneskade (fall/stumpt traume) | K21 | Rtg | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Når stumt traume eller et fall er skademekanismen. Røntgen kan gjøres hos pasienter under 12 eller over 50 år eller hos pasienter som ikke kan gå fire vektbærende skritt. CT, MR kan være nødvendig når det trengs mer informasjon. |
| Akutt ankelskade | K22 | Rtg | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Rtg er indisert ved: manglende belastningsevne umiddelbart etter skaden og på undersøkelsestidspunktet, trykkømhet over mediale malleol og/eller bakre kant og distale del av laterale malleol. |
| Fotskade | K23 | Rtg | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Unntatt om det foreligger reell knokkelømhet eller vedvarende manglende belastningsevne. Påvisning av fraktur vil sjelden få behandlingsmessige konsekvenser. |
| Bare sjelden er det indisert å ta bilde av både ankel og fot og vil ikke bli gjort uten god grunn. Dersom røntgen ikke blir tatt, kan pasienten få beskjed om å ta kontakt ved vedvarende klinikk innen en uke. | ||||||
| Ved kompliserte skader i mellomfoten må det tas CT. | ||||||
| Stressfraktur | K24 | Rtg | Indisert | B | 1 | Men ofte av liten nytte. |
| NM, MR, CT | Indisert | B | 2, 0, 2 | Muliggjør tidlig påvisning og visualisering av knokkelens biomekaniske egenskaper. Noen sykehus bruker UL. | ||
| Fremmedlegeme | ||||||
| Bløtdelskade: Fremmedlegeme av metall, glass, malt treverk | K25 | Rtg | Indisert | B | 1 | Alt glass og noen malingsfarger er røntgentette. Ta bort blodige eller tilsmussede bandasjer der dette er mulig. |
| UL | Indisert | B | 0 | UL kan være indisert for ikke-røntgentette fremmedlegemer eller når røntgen er vanskelig. | ||
| Bløtdelskade: Fremmedlegeme av plast eller treverk | K26 | Rtg | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Plast er ikke røntgentett; treverk sjelden. |
| UL | Indisert i spesielle tilfeller | B | 0 | UL av bløtdeler kan påvise fremmedlegemer som ikke er røntgentette. | ||
| Svelget fremmedlegeme som mistenkes å være i pharynx eller øvre oesophagus (Se også K28, K29. Barn; se del M) | K27 | Rtg | Indisert | B | 1 | Etter direkte undersøkelse av oropharynx (der de fleste fremmedlegemene blir sittende fast); og dersom fremmedlegemet sannsynligvis er røntgentett. Kan være vanskelig å skille fra forkalket brusk. De fleste fiskebein syns ikke på røntgen. |
| Rtg abd | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Lav terskel for laryngoskopi eller endoskopi, spesielt dersom smertene vedvarer etter 24 t. (NB Ved mulig inhalert eller svelget fremmedlegeme hos barn, se M26, M31) | ||
| Svelget fremmedlegeme; jevnt og lite (f. eks. mynt) | K28 | Rtg thx | Indisert | B | 1 | Minoriteten av svelgede fremmedlegemer er røntgentette. Hos barn bør det være tilstrekkelig med et enkelt, lett overeksponert rtg thorax front inkludert halsen. Hos voksne kan også sidebilde behøves om frontbildet er negativt. |
| Rtg abd | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | De fleste fremmedlegemer som setter seg fast, gjør det ved musculus cricopharyngeus. Hvis fremmedlegemet ikke er kvittert (f. eks innen 6 dager), kan rtg abdomen være nyttig for å lokalisere det. | ||
| Svelget fremmedlegeme; skarpt eller potensielt giftig (f. eks. batteri) (For barn se del M) | K29 | Rtg abd | Indisert | B | 1 | De fleste svelgede fremmedlegemer som passerer øsofagus, passerer til slutt gjennom resten av magetarmkanalen uten komplikasjoner. Det er imidlertid viktig å lokalisere batterier, siden lekkasjer kan være farlige. |
| Rtg thx | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Indisert bare dersom rtg abd er negativ. (For barn se M31) | ||
| Thorax | ||||||
| Thoraxtraume; lite | K30 | Rtg thorax | Indisert i spesielle tilfeller | B | 1 | Påvisning av ribbeinsbrudd får ingen konsekvenser for behandlingen. |
| Thoraxtraume; moderat | K31 | Rtg thorax | Indisert | B | 1 | Rtg thorax front for å påvise/utelukke pneumothorax, væske eller lungekontusjon. |
| CT | Spesial-undersøkelse | C | 3 | Kan være nødvendig. | ||
| Stikkskade | K32 | Rtg thorax | Indisert | C | 1 | PA og/eller andre projeksjoner for å påvise pneumothorax, lungeskade eller væske. UL er bra for pleura- og perikardvæske. |
| Sternumfraktur? | K33 | Rtg side sternum | Indisert | C | 1 | Som tillegg til Rtg thorax. Tenk også på mulig skade av torakalcolumna og aorta. |
| Abdomen (inkl nyre) | ||||||
| Stumpt traume eller stikkskade | K34 | Lig-gende rtg abd. og stå-ende rtg thx, UL | Indisert | B | 1, 1, 0 | Liggende rtg abdomen og stående rtg thorax er indisert. UL nyttig for å påvise hematom og mulige skader i noen organer, f.eks milt og lever. |
| CT | Spesial-undersøkelse | C | 3 | Kan være nødvendig. | ||
| Nyretraume? (Se også N27) | K35 | Urografi | Indisert i spesielle tilfeller | B | 2 | Voksne med stumpt traume, mikroskopisk hematuri, men ikke sjokk eller assosierte intraabdominale skader, kan trygt slippe billeddiagnostikk. |
| UL | Indisert i spesielle tilfeller | B | 0 | UL kan være nyttig i den initiale vurdering av pasienter med mistanke om nyreskade, men negativ UL utelukker ikke nyreskade. | ||
| CT | Indisert | B | 3 | CT er førstevalget hos pasienter med alvorlig skade +/- hypotensjon, +/- makroskopisk hematuri. Senfase CT (ekskretorisk) må også utføres for å vurdere samlesystemet. | ||
| Store skader | ||||||
| Store skader - generell screening av bevisstløs eller omtåket pasient (se også K1, K37, K38 og N27) | K36 | Rtg cervikal-columna, thorax, bekken og CT caput | Indisert | B | 1, 1, 1, 3 | Først må pasientens tilstand stabiliseres. Utfør bare absolutt nødvendig bildediagnostikk initialt. Rtg cervikalcolumna kan vente så lenge columna og medulla er tilstrekkelig beskyttet. Bekkenfrakturer gir ofte stort blodtap. |
| Store skader - abdomen/bekken | K37 | Rtg thorax, bekken | Indisert | B | 1, 1 | Pneumothorax må utelukkes. Bekkenfrakturer som øker bekkenvolumet, er ofte assosiert med stort blodtap. |
| UL, CT | Indisert | B | 0, 3 | Sensitiv og spesifikk, men tidkrevende og kan forsinke kirurgi. CT bør tas før peritoneal lavage. Økende interesse for bruk av UL i akuttmottak for å vise fri væske og skade på solide organer. | ||
| UL har erstattet lavage i de fleste tilfeller, man har lav sensitivitet for miltskade. Ved fortsatt mistanke bør CT utføres etter UL. | ||||||
| Store skader - thorax | K38 | Rtg thorax | Indisert | B | 1 | Tillater umiddelbar behandling (f. eks. pneumothorax). |
| CT thorax | Indisert | B | 3 | Spesielt verdifullt for å utelukke blødning i mediastinum og skade av aorta. Lav terskel for å gå videre til arteriografi. | ||