Hensiktsmessig bruk av en 

radiologisk avdeling

2003

The RoyalCollege of Radiologists

London

Originalens tittel: 

Making the Best Use of a Department of Clinical Radiology

Forord til den norske utgaven

Strålehensyn står sentralt i disse retningslinjene. Vi vil minne om et annet viktig aspekt som ikke er betont i den engelskspråklige versjonen. Ved mange konvensjonelle radiologiske undersøkelser (og ikke minst CT) brukes jodholdig, intravaskulært kontrastmiddel som kan ha alvorlige bivirkninger. Viktigst er kanskje kontrastmiddelassosiert nyresvikt som er hyppigst hos diabetikere med redusert nyrefunksjon, samt allergiske reaksjoner.

Denne lille boken inneholder retningslinjer som kan brukes av alle som har rett til å henvise pasienter til bildediagnostikk. Hensikten er å bidra til at alle undersøkelser er godt begrunnet og optimaliserte.

Vi håper at den norske utgaven av retningslinjene vil føre til en god henvisingspraksis og reduksjon av befolkningens stråledose knyttet til radiologisk diagnostikk. 

Forord til originalutgaven

Professor Gillian Needham og hennes kolleger har nedlagt et stort arbeid for å lage dette dokumentet. The Faculty Board of Clinical Radiology og the Council setter stor pris på innsatsen. Å innføre slike anbefalinger krever samarbeid fra alle impliserte parter. Hvor effektive anbefalinger blir, avhenger av opplæring og at man lokalt er enige om å implementere dem. Jeg håper de vil stimulere til debatt, slik at utvikling av dem fortsetter mot sitt endelige mål: bedre helsetjeneste for den enkelte pasient.

Dr. Mike Dean, Vice-President and Dean of the Faculty of Clinical Radiology, on behalf of the Board of the Faculty of Clinical Radiology and Council of The Royal College of Radiologists 

Innledning

Hensikten med denne boken er å hjelpe henvisende lege til å utnytte radiologiske avdelinger optimalt. Retningslinjene har blitt laget for å samle, vurdere og implementere den stadig økende kunnskapsmengde om hva som nå er den beste praksis. EU-direktivet 1997/43/Euratom slo fast at medlemslandene skulle fremme etablering og bruk av diagnostiske referansenivåer for radiologiske undersøkelse og relevant rettledning. Dette heftet kan brukes i et slikt øyemed.

Radiologens rolle i å rettferdiggjøre undersøkelsene forblir sentral og er avhengig av hvert enkelt tilfelle. Disse retningslinjene må ikke brukes av bestillere av helsetjenester til å begrense radiologens frihet til å velge undersøkelse slik at hver enkelt pasient kan bli undersøkt mest mulig hensiktsmessig. 

Fortsatt bruk av anbefalinger av denne type kan føre til at antall henvisninger reduseres og også til redusert bruk av medisinsk bestråling [1–4]. Hovedhensikten med boken er imidlertid å forbedre den kliniske virksomheten. Anbefalinger av dette slag fungerer best om de brukes i kombinasjon med en klinisk-radiologisk dialog og som et ledd i en oppfølgingsprosess. Anbefalingene er ment for henvisende leger. Anbefalingene skulle være relevante og gyldige i hele EU og også ellers internasjonalt.

Redaksjonsprosessen har blitt utført av Professor Gillian Needham (Aberdeen), Professor Iain McCall (Stoke-on-Trent) og Dr Mike Dean (Shrewsbury) med støtte fra the European Guideline Development Steeering Group (se under). Litteratursøk, kritisk gjennomgang, sammensettting og gradering ble utført av de europeiske og britiske Special Interest Groups (SIGs) og spesialforeningene (se appendix). Mr Chris Squire (RCR) utviklet litteraturkategoriseringen (A-C).Mr Barry Wall fra National Radiological Protection Board (NRPB) har gitt råd om dosimetriske data og skåring. 

·Systematiske oversikter eller metaanalyser av slike høykvalitetsstudier

·Diagnostiske praktisk kliniske retningslinjer/kliniske beslutningsregler validert i et testpanel

[B] Hvilken som helst av de følgende:

·Studier med en blind og uavhengig sammenligning av den nye testen og referansestandard i nonkonsekutiv gruppe pasienter eller begrenset til et smalt spektrum av individer

·Undersøkelser hvor referansestandard ikke var utført på alle individer

·Systematiske oversikter over slike undersøkelser

·Diagnostiske praktisk kliniske retningslinjer/kliniske beslutningsregler ikke validert i et test-panel

[C] Hvilken som helst av de følgende:

·Undersøkelser der referansestandard ikke var objektiv

·Studier der sammenligning mellom ny test og referansestandard ikke var blind eller uavhengig

·Studier der positive eller negative testresultater ble verifisert ved å bruke ulike referansestandarder

·Studier utført på en uegnet gruppe pasienter

·Ekspertmening

Innsamling av evidens, syntese og graderingsprosessene som er så viktige i utvikling av retningslinjer, har blitt utført av mer enn 200 radiologer i EU. Denne samlede innsats, ledet av europeiske og britiske spesialinteressegrupper (SIGs) og spesialforeninger, har blitt støttet av team for utvikling av retningslinjer i London (lokalisert ved RCR) og Aberdeen (lokalisert ved Health Services Research Unit, University of Aberdeen). Opplæring i utvikling av retningslinjer ble gitt tidlig i prosjektet.

Vi takker for at RCR og EU (Directorate-General for the Environment) som sammen har finansiert dette arbeidet og håper at dette heftet vil vise seg nyttig.

Selv om mange i hele Europa og Storbritannia har blitt konsultert under arbeidet med dette heftet og ”best-evidence ” metodologi er benyttet, vil det uten tvil være noen beslutninger som ikke samsvarer med lokal praksis. Av og til har tilgjengelige data vært motstridende. Dette har krevd kompromisser og tolkninger. Vi vil sette pris på referansebaserte kommentarer for å kunne fortsette utviklingsarbeidet av disse anbefalingene.

En ”gullstandard” for søkstrategi for bildediagnostiske undersøkelser har blitt utviklet som en del av dette prosjektet. Det har også blitt arbeidet med å undersøke mulighetene for å etablere et omfattende register av studier. Når dette skrives, må vi imidlertid fortsette å stole på Styringsgruppen for utvikling av retningslinjer når det gjelder strategisk retning og spesialinteressegrupper når det gjelder detaljert innhold.

Styringsgruppen for utvikling av europeiske retningslinjer har bestått av:

Gillian Needham (leder)

Wolfgang Becker (EANM, til februar 2002)

Fritz Cörstens (EANM, fra februar 2002)

Hans Ringertz (EAR)

Antonio Cuocolo (UEMS, nukleærmedisinsk seksjon)

Bruno Silberman (UEMS, radiologisk seksjon)

Peter Armstrong (PRCR, til september 2001)

Iain McCall (Dean, Faculty of Clinical RadiologyHans Ringertz (EAR)

, RCR, til september 2001) 

Mike Dean (Dean, Faculty of Clinical RadiologyHans Ringertz (EAR)

, RCR, fra september 2001)

Prosjekt-team (Aberdeen) har bestått av:

Gillian Needham

Jermy Grimshaw (til september 2001)

Miriam Brazelli (til desember 2001)

Margaret Astin

Jill May

Prosjekt-team (RCR) har bestått av:

Gillian Needham

Mike Dean (fra september 2001)

Hazel Beckett

Nan Parkinson

John Vandrigde-Ames

Niree Phillips (til juni 2001)

Gillian Needham, på vegne av Utviklings- og prosjekt-teamene

Innledning

2Undersøkelser der det er usannsynlig at resultatet får konsekvenser for behandlingen av pasienten, på grunn av at det forventede ”positive” funnet oftest er irrelevant, f. eks. degenerativ ryggsykdom (like ”normalt” som grånende hår hos middelaldrende) eller på grunn av at et positivt funn er meget usannsynlig. BEHØVER JEG UNDERSØKELSEN?

3Undersøkelser som gjøres for ofte, dvs. før sykdommen kan ha progrediert eller gått tilbake eller før resultatet kan påvirke behandlingen. BEHØVER JEG GJØRE UNDERSØKELSEN NÅ?

4Feil undersøkelse. Metodene innen diagnostisk radiologi utvikles raskt. Det er ofte nyttig å diskutere undersøkelsen med en spesialist i radiologi eller nukleærmedisin før man henviser til en gitt undersøkelse. ER DETTE DEN BESTE UNDERSØKELSESMETODEN?

5Manglende evne til å frembringe relevante kliniske opplysninger og legge frem de spørsmålsstillinger som den radiologiske undersøkelsen skal gi svar på. Denne type mangler kan føre til at feil metode anvendes (f. eks. har man utelatt en vesentlig faktor?). HAR JEG FORKLART SPØRSMÅLSSTILLINGEN?

6Overundersøkelse. En del leger tenderer til å støtte seg til radiologiske undersøkelser i større grad enn andre. Noen pasienter føler seg trygge ved å bli undersøkte. UTFØRES DET FOR MANGE UNDERSØKELSER?

Hvilke retningslinjer fins tilgjengelige?

For noen kliniske situasjoner har man etablert faste retningslinjer. Retningslinjer kan defineres på følgende måte:

Systematisk utviklede anbefalinger som skal hjelpe legen og pasienten når det gjelder beslutninger om hensiktsmessig behandling ved gitte kliniske omstendigheter... [8].

Som det ligger i begrepet; retningslinjer er ikke en rigid begrensning av klinisk praksis, men snarere et konsept for god praksis. Den enkelte pasients individuelle behov må veies mot dette generelle konseptet. Retningslinjene er altså ikke absolutte regler, selv om det bør finnes gode grunner for å ignorere dem. Det eksisterer ingen retningslinjer som gjelder i alle situasjoner. Dersom usikkerhet oppstår, skal derfor henvisende lege diskutere den aktuelle problemstilling med sin radiologkollega. 

Utarbeidelse av retningslinjer har blitt noe av en vitenskap, og det produseres et stort antall avhandlinger og rapporter. Det kan spesielt nevnes at eksperter har tatt i bruk detaljerte metoder for hvordan retningslinjer skal utarbeides og vurderes [9-15, 17]. Å formulere én vitenskapelig holdbar anbefaling med bruk av disse metoder krever en betydelig akademisk arbeidsinnsats. For de 331 kliniske problemstillinger som tas opp i denne boken, ville det ikke være praktisk gjennomførbart å bruke så mye tid og ressurser. En stor del av filosofien bak metodene for utarbeidelse av retningslinjer ble imidlertid fulgt når de foreliggende anbefalinger ble formulert. Vi har særlig lagt vekt på ved hjelp av eksperter å utvikle en søkestrategi, omfattende litteraturgjennomgang og kritisk gjennomgang av spesialinteressegrupper. Royal College of Radiologists har et arkiv med referanser, og tekstens utforming støtter seg på disse. Vi har i størst mulig grad latt representanter for andre disipliner og for pasienter komme med synspunkter. Vi har oppfordret mange foreninger og grupper omkring i Europa til å komme med kommentarer om fakta, om lokale retningslinjer osv. Vi har ført en omfattende dialog med andre yrkesgrupper, inklusive representanter for pasienter, europeiske spesialforeninger og alle Medical Royal Colleges (se appendix).

For visse kliniske situasjoner (f. eks. ultralydundersøkelser ved normal graviditet) finner man motstridende data innen en stor mengde utmerkede vitenskapelige rapporter. Derfor gis ingen faste anbefalinger, og bevisene klassifiseres med C. Det bør nevnes at det fins meget få randomiserte forsøk der man sammenlikner ulike radiologiske diagnostiske prosedyrer. Slike forsøk er vanskelig å utføre og vil kunne nektes godkjennelse av etiske komiteer. 

Hvilke bilder tas?

Alle radiologiske avdelinger skal ha protokoll for alle vanlige undersøkelser. Det fins derfor ingen definitive anbefalinger om dette. Det får være tilstrekkelig å konstatere at alle undersøkelser bør optimaliseres slik at de gir mest mulig informasjon med minst mulig stråling. Det er viktig å være bevisst på dette, ettersom pasienten kanskje ikke får den undersøkelse som henvisende lege har forventet seg.

Hvem er retningslinjene laget for?

Retningslinjene er rettet mot alle som har rett til å henvise pasienter til radiologisk undersøkelse, ikke minst allmennpraktisernde leger. I sykehussammenheng er det sannsynligvis de nylig uteksaminerte legene som har den største nytten av retningslinjene. Mange sykehus gir en kopi til alle yngre leger for å fremme god praksis. Trolig vil også mer erfarne leger ha glede av retningslinjene (oversetters kommentar).

Hvilke type undersøkelser som skal være tilgjengelige for ulike yrkesgrupper innen helsevesenet, må avgjøres i samråd med lokale spesialister innen radiologi og nukleærmedisin med hensyn til hvilke ressurser som fins. Retningslinjene er også verdifulle om man ønsker å granske en avdelings henvisningsmønster og arbeidsbelastning [7, 16].

1 Indisert. Det betyr at undersøkelsen(e) høyst sannsynlig er til hjelp i diagnostikk og behandling. Anbefalt undersøkelse kan avvike fra den undersøkelse legen hadde bedt om, f. eks. ultralydundersøkelse i stedet for venografi ved spørsmål om dyp venetrombose.

2Spesialundersøkelse. Dette er ofte komplekse, tidkrevende eller ressursintensive undersøkelser som vanligvis bare utføres etter henvisning fra lege som har relevant klinisk ekspertise til å kunne vurdere de kliniske funnene og treffe beslutninger på grunnlag av resultatene av den radiologiske undersøkelsen. Denne typen undersøkelser krever oftest dialog med spesialist i radiologi eller nukleærmedisin.

3 Ikke indisert i første omgang. Gjelder situasjoner der erfaring har vist at den kliniske problemstillingen vanligvis løses med tiden. Vi foreslår i slike tilfeller at undersøkelsen utsettes med tre til seks uker (iblant kortere tid hos barn) og bare gjennomføres dersom symptomene består. Skuldersmerter er et typisk eksempel.

4Indisert bare under gitte betingelser. Dette er ikke-rutineundersøkelser som bare gjennomføres dersom legen kan legge frem overbevisende argument(er) eller radiologen mener undersøkelsen representerer en egnet måtet å fremme diagnostikk og behandling av en pasient. Et eksempel på en slik begrunnelse kan være konvensjonell røntgenundersøkelse for en pasient som har ryggsmerter og der man har kliniske funn som tyder på noe annet en degenerativ sykdom (f. eks. osteoporotisk fraktur).

5Ikke indisert. For undersøkelsene i denne kategori gjelder at det antatte rasjonale for undersøkelsen er uholdbart (f. eks. Rtg caput i demensutredning).

•Hvis det ikke er noen mulighet for graviditet, kan undersøkelsen foretas. Om pasienten derimot er gravid eller sannsynligvis er gravid (f. eks. uteblitt menstruasjon), må begrunnelsen for den foreslåtte undersøkelsen gjennomgås av radiolog og henvisende lege. Man må bestemme om undersøkelsen skal utsettes til etter forløsningen eller til neste menstruasjon har kommet. Imidlertid, en undersøkelse eller prosedyre som er til klinisk fordel for moren, kan også være til indirekte fordel for hennes ufødte barn, og en utsettelse av en viktig undersøkelse kan øke risiko både for foster og mor.

•Om graviditet ikke kan utelukkes, men menstruasjonen IKKE har gått over tiden og undersøkelsen innebærer en relativt lav dose for fosteret, kan undersøkelsen gjennomføres. Om derimot undersøkelsen innebærer relativt høye doser (ved de fleste avdelinger vil de vanligste undersøkelsene i denne kategorien være CT abdomen og bekken, urografi, gjennomlysning og nukleærmedisinske undersøkelser), må spørsmålet diskuteres på grunnlag av lokale anbefalinger.

•Uansett om radiolog og henvisende lege er enige om at bestråling av en gravid eller mulig gravid livmor kan rettferdiggjøres klinisk, eller ikke kan det, skal en slik beslutning alltid anføres i journalen. Dersom undersøkelsen gjøres, må radiologen forsikre seg om at eksponeringen begrenses til det minimum som kreves for at få den nødvendige informasjon.

•Dersom det blir klart at fosteret uten overlegg har blitt bestrålt (på tross av de ovenfor nevnte forsiktighetsregler), er risikoen for genetisk skade så liten at invasive føtale diagnostiske undersøkelser (f. eks. amniocentese) eller avslutning av svangerskap, ikke er indisert. Dette gjelder selv ved høye doser. Når en slik bestråling har skjedd uten overlegg, skal en individuell risikobedømmelse utføres av en sykehusfysiker og resultatet diskuteres med pasienten.

•RCR har, sammen med National Radiological Protection Board (NRPB) og College of Radiographers, gitt ut et hefte med anbefalinger om beskyttelse av fosteret ved diagnostiske undersøkelser av moren [20]. Publikasjonen er også tilgjengelig på internett: www.nrpb.org.

Optimalisering av stråledose

Bruk av radiologiske undersøkelser er en akseptert del av medisinsk praksis og er berettiget hvis den kliniske nytten for pasienten langt overstiger den lille strålerisikoen. Imidlertid, selv ikke små stråledoser er helt uten risiko. En liten del av de genmutasjoner og ondartede sykdommer som forekommer hos befolkningen, kan tilskrives den naturlige bakgrunnsstrålingen. Diagnostisk medisinsk eksponering, som er den største kilden til menneskeskapt bestråling av befolkningen, utgjør et tillegg på cirka en sjettedel av den dosen bakgrunnsstråling som befolkningen utsettes for.

Lovgivningen [IR(ME)R 2000] krever at alle berørte parter reduserer unødvendig bestråling av pasienter. Ansvarlige organisasjoner og individer som bruker ioniserende stråling, må følge disse forskriftene. En viktig faktor når det gjelder å redusere stråledosen, er å unngå unødvendige undersøkelser (spesielt å gjenta undersøkelser).

 

Diagnostisk prosedyre	Typisk effektiv dose (mSv)	Tilsvarende antall rtg. thorax	Omtrent tilsvarende periode med naturlig bakgrunnsstråling1
Røntgen- undersøkelser:
Ekstremiteter og ledd (unntatt hofte)	<0,01	<0,5	<1,5 dager
Thorax (en enkel posteroanterior (PA) projeksjon)	0,02	1	3 dager
Caput	0,06	3	9 dager
Torakalkolumna	0,7	35	4 måneder
Lumbalkolumna	1,0	50	5 måneder
Hofte	0,4	20	2 måneder
Bekken	0,7	35	4 måneder
Abdomen	0,7	35	4 måneder
Urografi	2,4	120	14 måneder
Oesophagus	1,5	75	8 måneder
Ventrikkel	2,6	130	15 måneder
Tynntarmspassasje	3	150	16 måneder
Colon	7,2	360	3,2 år
CT caput	2,0	100	10 måneder
CT thorax	8	400	3,6 år
CT abdomen eller bekken	10	500	4,5 år
Nukleærmedisinske undersøkelser:
Lungeventilasjon (Xe-133)	0,3	15	7 uker
Lungeperfusjon (Tc-99m)	1	50	6 måneder
Nyre (Tc-99m)	1	50	6 måneder
Thyreoidea (Tc-99m)	1	50	6 måneder
Skjelett (Tc-99m)	4	200	1,8 år
Dynamisk hjerteundersøkelse (Tc-99m)	6	300	2,7 år
PET caput (F-18 FDG)	5	250	2,3 år

¹ I Storbritannia er den gjennomsnittlige bakgrunnsstrålingen 2,2 mSv per år.

De regionale gjennomsnittsverdiene varierer fra 1,5 til 7,5 mSv per år. I Norge er den gjennomsnittlige stråledosen til befolkningen ca 2,2 mSv: Dette inkluderer radon i boliger og diagnostisk strålebruk i helsevesenet. (oversetters kommentar).

Kilde: Statens strålevern: www.nrpa.no

Typiske effektive doser for noen vanlige diagnostiske radiologiske undersøkelser spenner over et område med en faktor på cirka 1000; fra å tilsvare én eller to dagers naturlig bakgrunnsstråling (0,02 mSv for konvensjonell rtg. thorax) til 4,5 år (f. eks. for CT av buken). Dosene for konvensjonelle røntgenundersøkelser baserer seg på resultater som det nasjonale organ for strålevern i Storbritannia (NRPB) har satt sammen på grunnlag av pasientdosemålinger på et stort antall sykehus i England fra 1990 til 2000 (21). De er i de fleste tilfelle lavere enn de doser som har vært beskrevet i tidligere utgaver av denne boken. Disse dosene baserte seg på data fra begynnelsen av 1980-talet, hvilket tyder på en tilfredsstillende tendens mot økt pasientbeskyttelse. Dosene for CT-undersøkelser og nukleærmedisinske undersøkelser stammer fra nasjonale oversikter utført av NRPB og BNMS og har trolig ikke endret seg betydelig.

Lavdoseundersøkelser av ekstremiteter og thorax er de vanligste radiologiske undersøkelsene. Det er imidlertid de mer sjeldne høydoseundersøkelsene som CT av buken og bariumundersøkelser som gir det største bidraget til den kollektive dosen. Dosene ved visse CT-undersøkelser er spesielt høye og viser ingen tegn på nedgang de siste årene. Bruken av CT øker fortsatt. CT bidrar nå trolig til nesten halvparten av den kollektive dosen fra alle røntgenundersøkelser. Det er derfor spesielt viktig at enhver henvisning til CT er godt begrunnet og at teknikken som brukes er tilpasset slik at stråledosen blir så lav som mulig uten at vesentlig diagnostisk informasjon tapes. Enkelte autoriteter anslår at for en voksen person vil en CT-undersøkelse av buken føre til en ekstra risiko på cirka 1 på 2000 for å utvikle kreft med dødelig utgang (sammenlignet med risikoen 1 per million for rtg. thorax) [22]. Dette er dog en liten ekstra risiko sammenlignet med den totale risiko for kreft (nesten 1 på 3), og den oppveies vanligvis med stor margin av gevinsten av CT-undersøkelsen.

* Den gjennomsnittlige årlige bakgrunnsdosen i de fleste deler av Europa hører hjemme i denne kategorien.

Kommunikasjon med radiologisk avdeling

Henvisning til bildediagnostikk anses vanligvis som et ønske om en uttalelse fra en spesialist i radiologi eller nukleærmedisin. Uttalelsen skal ha form som en rapport (røntgenbeskrivelse) som skal hjelpe henvisende lege i håndteringen av et klinisk problem.

Henvisningen må være presis og leselig for å unngå misforståelser. Årsaken til henvisningen skal fremgå klart og tydelig. Tilstrekkelige kliniske opplysninger må gis slik at radiologen kan forstå den diagnostiske eller kliniske problemstilling man ønsker å få svar på ved den radiologisk undersøkelsen.

I noen tilfeller kan den beste undersøkelsen for at få svar på en problemstilling være en alternativ radiologisk undersøkelse.

Om henvisende lege er i tvil om en undersøkelse er nødvendig eller hvilken undersøkelse som er den beste, skal spesialist i radiologi eller nukleærmedisin konsulteres. Radiologiske avdelinger gir gjerne råd om aktuelle undersøkelser til henvisende lege. Regelmessige klinisk-radiologiske møter med henvisende leger og radiologer er et bra forum for slike diskusjoner og anses å være god praksis [23].

Selv om disse anbefalingene har fått bred støtte og aksept, er en klar over at enkelte avdelinger vil tilpasse dem til lokale forhold og rutiner. 

Kort omtale av de ulike teknikker innen bildediagnostikk og bildeveiledet behandling

Computertomografi (CT)

Computertomografi er nå lett tilgjengelig overalt i Europa. I tillegg har det nylig skjedd betydelige fremskritt takket være utviklingen av spiral-CT og flersnitts-CT som gjør det mulig å samle inn store mengder data mens pasienten holder pusten. Disse fremskrittene har gitt nye diagnostiske muligheter, f. eks. bruk av flersnitts-CT i diagnostikk av koronararteriesykdom. Ikke desto mindre har noen sykehus egne rutiner når det gjelder hvordan man håndterer et ønske om CT-undersøkelse. Det er viktig å huske på at CT gir en relativt høy stråledose. Alternativene skal derfor alltid overveies, spesielt med tanke på MRs økende betydning. UK National Radiological Protection Board har gitt ut flere generelle anbefalinger om CT i Protection of the Pasient in X-Ray Computed Tomography [22]. Disse anbefalingene er under oppdatering. 

CT-henvisninger som faller utenfor de etablerte retningslinjene, skal diskuteres med radiolog. Dette gjelder for øvrig også andre radiologiske undersøkelser. På grunn av behovet for å begrense undersøkelsens omfang (og dermed kostnad og stråledose), er det nyttig at de kliniske opplysningene og tidligere radiologiske undersøkelser er tilgjengelige for granskning når CT-undersøkelsen planlegges.

Noen flere faktorer å merke seg:

•CT er fortsatt den beste undersøkelsesmetoden for mange kliniske thorax- og bukproblemstillinger, tross strålerisikoen.

•CT brukes fortsatt i stort omfang ved intrakranielle problemstillinger, spesielt ved hjerneslag og traumer.

•CT er fortsatt en enkel metode for stadieinndeling av mange maligne sykdommer (f. eks. lymfom) og ved oppfølgning for å vurdere terapirespons.

•CT gir verdifull preoperativ informasjon om komplekse oppfylninger og brukes i stor utstrekning ved postoperative komplikasjoner.

•CT muliggjør nøyaktig veiledning ved dreneringsprosedyrer, biopsier og anestetiske nerveblokkader.

•CT spiller en viktig rolle ved traumer. 

•CT-bildene kan forstyrres av proteser, fikseringsanordninger osv. som gir artefakter.

•CT gir bedre anatomiske detaljer når det gjelder overvektige pasienter en hva ultralyd gjør. På slanke pasienter og barn skal ultralyd alltid benyttes når det er mulig.

•CT av buken gir en stråledose som tilsvarer cirka 500 rtg. thorax.

Intervensjonsradiologi (angiografi og minimalinvasiv behandling)

Dette området innen radiologien er nå fullt etablert. De fleste abscesser i buken behandles nå med perkutan drenasje under bildeveiledning. Likeså utføres nå de fleste leverbiopsier av radiologer (med ultralydveiledning). Lymfeknutebiopsier er rutine på mange ultralyd- og CT-enheter. Mens de fleste radiologiske avdelinger i mange år har utført angiografi og andre liknende prosedyrer (f. eks. angioplastikk), utvikles stadig nye teknikker.

Ny teknologi øker ytterligere området for intervensjonsradiologi. Til disse nyvinninger hører følgende:

•Perkutan vertebroplastikk ved kompresjonsfrakturer

•Perkutan innsettelse av endoprotese for abdominalt aortaaneurisme

•Ulike teknikker for behandling av ikke-operable leverlesjoner (f. eks. bildeveiledet radiofrekvensablasjon)

•Intervensjons-MR med bildeopptak ”i sanntid”. Dette gjør det mulig å bruke MR-bilder som veiledning under terapeutiske inngrep

Disse eksemplene på nyvinninger forutsetter et nært samarbeid med kliniske kollegaer. Hvordan arbeidet er lagt opp, varierer betydelig idet organiseringen avhenger av lokal ekspertise og tilgangen på utstyr. I mange land pågår en diskusjon om hvordan virksomheten best kan organiseres. Uansett vil slike prosedyrer kreve inngående diskusjon og samarbeid mellom ulike spesialister. 

Magnetisk resonanstomografi (MR)

Antallet MR-maskiner har økt betydelig i hele Europa. Det fins derfor mange anbefalinger om bruken av MR. På grunn av de siste tekniske fremskritt og økende erfaring, får MR en stadig økende rolle. Den begrensende faktoren for ytterligere ekspansjon er nå ofte av finansiell karakter.

Siden MR er en ikke-ioniserende undersøkelsesmetode, skal MR foretrekkes der CT og MR gir lik informasjon og dersom begge metodene er tilgjengelige. Det er imidlertid fare for at stor etterspørsel etter MR-undersøkelser vil føre til lange ventelister. Derfor bør alle henvisninger til MR diskuteres med radiolog. (Denne anbefalingen kan ikke gjelde der tilgangen på MR-maskiner er god (oversetters kommentar)).

Noen flere faktorer å legge merke til:

•MR gir ofte mer informasjon enn CT når det gjelder sykelige tilstander intrakranielt, i hode/hals-området, i ryggen og i muskel/skjelettsystemet, takket være høy kontrastfølsomhet og mulighet for bildetaking i flere plan. Dette hjelper til med å stille sikrere diagnose og bestemme rett behandling. Metoden anvendes i økende grad innen onkologien.

•Viktige nye fremskritt: MR-undersøkelse av bryst og hjerte, angiografiske teknikker og intervensjonsteknikker, MRCP og andre væskefølsomme MR-teknikker, funksjonell MR-undersøkelse av hjernen. Betydningen av flere av disse teknikkene er dog enda ikke bestemt fullt ut.

•MR er ikke en dokumentert metode under graviditetens tre første måneder. MR kan imidlertid vise seg å være sikrere enn enkelte andre alternativ. Alle undersøkelser under graviditet bør diskuteres med radiolog.

•Det er flere absolutte kontraindikasjoner mot bruk av MR: Metalliske fremmedlegemer i øyehulen, intrakraniale aneurismeklips, pacemaker, cocleaimplantat osv. Dessuten reduseres bildekvaliteten nær proteser. Fullstendig oversikt over kontraindikasjoner fins i flere bøker og monografier. Enhver usikkerhet når det gjelder kontraindikasjoner skal diskuteres på forhånd med radiologisk avdeling.

Nukleærmedisin (NM)

I noen EU-land er NM en uavhengig spesialitet, og bruken av åpne radionukleidkilder for diagnose og terapi er begrenset til NM-spesialister. I noen land kan andre spesialister, vanligvis radiologer, stå for de nukleærmedisinske tjenestene. Uansett lokal organisering, er det alltid en erfaren spesialist tilgjengelig for å diskutere hensiktsmessig bruk av NM-teknikk i en gitt klinisk situasjon. (Dette gjelder ikke ved alle norske sykehus (oversetters kommentar)). Disse spesialister kan gi råd om nøyaktig hvilken NM-undersøkelse som bør anvendes. Henvisende lege må angi den eksakte kliniske problemstillingen som skal utredes, ettersom dette avgjør hvilken NM-undersøkelse (eller alternativ undersøkelse) som bør benyttes.

Enkelte tror at NM-undersøkelser gir en meget høy stråledose. Realiteten er at fleste NM-teknikker ikke gir større doser enn mange andre undersøkelser som anses å være ”sikre” innen diagnostisk radiologi. Som det fremgår av tabellen i delen om begrensning av stråledosen, er den effektive dosen ved de fleste rutinemessige NM-undersøkelser betydelig lavere enn ved CT-undersøkelse av buken.

Spesielt verdifulle er de funksjonelle data som man kan få med NM-teknikker. Man kan med NM avgjøre om et utvidet nyrebekken, som kan ses med ultralyd, bare skyldes stor kapasitet i samlesystemet eller om det skyldes obstruksjon. Samme undersøkelse kan gi informasjon om det prosentuelle bidraget fra hver nyre til den totale nyrefunksjonen. Mer komplekse studier kan vise venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon eller blodstrømmen til hjernebarken.

PET har utviklet seg mye de siste årene og er gradvis blitt mer tilgjengelig. På grunn kort levetid for de sentrale isotopene (i stor grad benyttes glukoseanalogenen F-18 fluordeoxyglukose, FDG), kan PET bare tilbys dersom det fins en cyklotron og et radionukleidlaboratorium i nærheten. Utviklingen av gamma­kamera med to hoder og modifiserte PET-muligheter er et betydelig fremskritt som bør øke tilgjengeligheten, og er nå gjenstand for mye forskning. Ettersom man med PET kan identifisere selv små viable tumores, gir teknikken unike muligheter for stadieinndeling av ulike typer kreft (f. eks. bronkial­cancer) og for oppfølging av kreftsykdom (f. eks. lymfom), i tilfeller der andre undersøkelses­teknikker ikke kan skille mellom fibrotisk restvev og aktiv sykdom. PET kan også gi unik informasjon om hjernemetabolisme og myokardviabilitet. Disse aspektene studeres ved flere forskningsenheter. I løpet av de nærmeste årene vil PET i økende grad bli tatt i bruk i klinisk praksis. Den potensielle bruken av denne teknikken indikeres for noen kliniske problemstillinger i denne boken.

Nukleærmedisinsk terapi

Selv om emnet ikke behandles videre i disse retningslinjene, er det verdt å merke seg nukleærmedisinens viktige rolle i behandlingen av både benigne og maligne sykdommer. Skjoldbruskkjertelen er fortsatt det viktigste organet. Øvrige indikasjoner omfatter nevroendokrine tumores, smertefulle skjelettmetastaser, visse artropatier, polycytemi og maligne effusjoner. Nukleærmedisinske behandlings­alternativer er gjenstand for undersøkelse når det gjelder leukemier og lymfom samt visse levertumores.

Ultralyd (UL)

Etter den forrige utgaven av disse anbefalingene, har de fleste radiologiske avdelinger erfart en stor økning i antall henvisninger til ultralydundersøkelser. I løpet av denne perioden har ultralydapparatene og kunnskapene blitt bedre og henvisningenes bredde (farge-Doppler, Power-Doppler, transvaginalt (TV) gyneko­logisk arbeid osv.) har økt. Disse tendenser bør hilses velkommen, ettersom ultralyd er en metode uten ioniserende stråling. Det finns dog ingen bevis for at økningen av ultralyd har blitt ledsaget av et betydningsfullt fall i antall henvisninger for andre radiologiske undersøkelser og dermed en minskning av den totale stråledose som befolkningen utsettes for.

I virkeligheten har den økte bruk av ultralyd skjedd samtidig med en fortsatt økt etterspørsel etter andre radiologiske undersøkelser. Det eneste unntaket av betydning er urografi, som er mye mindre etterspurt etter at ultralyd kom i bruk. Ettersom ultralyd er en noninvasiv metode, har imidlertid det totale antallet undersøkte pasienter med uroradiologiske problemstillinger økt. De radiologiske avdelingene har utviklet ulike måter for å håndtere den økte arbeidsmengden når det gjelder ultralyd. 

Selve ultralydundersøkelsen bør gjøres av en erfaren operatør, selv om ikke engang erfarne operatører får perfekte bilder av enhver pasient. (I mange land utføres selve ultralydundersøkelsen av spesielt trenet personell som ikke er leger, mens bildetolkningen utføres av radiologer. I Norge har tradisjonelt legene selv, i det alt vesentlige radiologer, utført undersøkelsene (oversetters kommentar)). Ultralyd kan f. eks. være vanskelig å bruke og gi utilfredsstillende resultat når det gjelder overvektige pasienter. Dessuten kan tarmgass maskere enkelte funn. Ikke desto mindre er ultralyd en billig, rask, pålitelig og ikke-invasiv metode som er utmerket som første undersøkelse når det gjelder mange kliniske problemstillinger. Følgelig anbefales ultralyd alltid som undersøkelsesmetode, der det er mulig.

Ettersom ultralyd ikke gir ioniserende stråling og metoden er relativt billig, anbefales den ofte når dyrere undersøkelser (f. eks. CT) ikke er berettiget eller ressursene er begrensede. Derfor er det vanskelig å avvise en ultralydhenvisning med begrunnelse i invasivitet eller kostnader. Det er derfor fare for at ultralydseksjoner overbelastes med henvisninger som representerer grensetilfeller når det gjelder undersøkelsens hensiktsmessighet. Følgelig er det fortsatt henvisende leges plikt å grundig overveie om henvisning til ultralyd er berettiget og hvorvidt resultatet (f. eks. forekomst av gallestein) påvirker behandlingen (se Innledning; Hvorfor er retningslinjer og henvisningskriterier nødvendige?). (En annen viktig grunn til å unngå ultralydundersøkelser på tvilsomt grunnlag, er at en ultralydundersøkelse kan føre til påvisning av tilfeldige funn som krever videre utredning. Denne kan både være en betydelig psykisk belastning, ressurskrevende og potensielt farlig. Ett eksempel er påvisning av fokal(e) leverlesjon(er) hos pasient uten kjent malignitet. Et slikt funn vil gjerne føre til CT-undersøkelse og evt. biopsi (oversetters kommentar)).

Litteraturliste (utvalg)

4RCR Working Party. A multi-centre audit of hospital referral for radiological investigation in England and Wales. BMJ 1991;303:809–12.

5US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research. Acute Pain Management. The Agency, Rockville, MD, 1993.

6SIGN 50: A guideline developer’s handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh 2001.

7Godwin R, de Lacey G, Manhire A (eds). Clinical Audit in Radiology (ISBN 1 872599 19 2). London: RoyalCollege of Radiologists, 1996.

8Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. WashingtonD.C.: NationalAcademy Press, 1992. 

9DixonAK. Evidence based radiology. Lancet 1997;350:509–12.

10NHS Executive. Clinical Guidelines: Using Clinical Guidelines to Improve Pasient Care Within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive, 1996.

11Dubois RW. Should radiologists embrace or fear practice guidelines? Radiology 1994;192:43–46A.

12Grimshaw JM, Freemantle N, Wallece S et al. Developing and implementing clinical practice guidelines. Effective Health Care 1994;8:1–12.

13Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines: 1. Developing scientifically valid guidelines. Quality in Health Care 1993;2:243–8.

14Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, et al. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. BMJ 1996;312:760–62.

15Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw JM, Feder G. Appraisal Instrument for Clinical Guidelines. London: St George’sMedicalSchool, 1997.

16Audit Commission. Improving Your Image: How to Manage Radiology Services More Effectively (ISBN 0 11 8864 14 9). London: HMSO, 1995.

17AmericanCollege of Radiology. Appropriateness Criteria for Imaging and Treatment Decisions. Reston, VA: AmericanCollege of Radiology, 1995.

18Bury B, Hufton A, Adams J. Radiation and women of child bearing potential. BMJ 1995;310:1022–3.

19National Radiological Protection Board. Board statement on diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates of late radiation risikos to the UK population. Documents of the NRPB 1993;4:1–14.

20NationalRadiationProtectionBoard/RCR/College of Radiographers. Diagnostic medical exposures: Advice on exposure to ionising radiation during pregnancy. NRPB, Didcot, 1998.

21National Radiation Protection Board. Radiation Exposure of the UK Population from Medcal and Dental X-ray Examinations. NRPB-W4 (ISBN-0 85951 468 4) NRPB, Didcot 2001.

22National Radiological Protection Board. Protection of the Pasient in X-ray Computed Tomography (ISBN 0 85951 345 8). London: HMSO, 1992.

23Leung DPY, DixonAK. Clinicoradiological meetings: are they worthwhile? Clin Radiol 1992;46:279–80.