Norsk Radiologisk Forening

Til forsiden

Nyheter

Nyhetsklipp fra hele verden

Reportasjer

Fagstoff

NoraForum

Annonsere i NoRaForum?

Foreningsnytt

Underholdning

Debatt / kommentar

Kasuistikker

Lenker

Spesialforeninger

Norsk Forening for Intervensjons Radiologi

Norsk Forening for Pediatrisk Radiologi

Norsk Nevroradiologisk Forening

Kontaktinfo

Styret

Fagutvalg

Verv og komiteer

Kontakt Radiologforeningen

Eksterne lenker

Ultralyd

Forrige - Neste

Traumatiske aneurismer etter skallebasisfraktur - Seks kasus på ett år
16.11.2007

Fritt foredrag på høstmøtet 2007, ved Per Nakstad.

Per Hj.Nakstad
pena@uus.no
Øivind Gjertsen
Hans Kr. Pedersen
Nevroradiologisk avdeling
Medisinsk Service Divisjon
Ullevål Universitetssykehus og
Universitetet i Oslo

Sammendrag
Traumatisk subaraknoidal blødning (SAB) opptrer i omtrent 20% ved alvorlige hodeskader. I noen få tilfeller utvikler det seg traumatiske aneurismer. Det rapporteres sjeldnere om slike aneurismer nå enn for et par desennier siden, dvs. før CT overtok som primær radiologisk diagnostisk metode fremfor konvensjonell angiografi. De senere år har nye CT maskiner kunnet levere stadig bedre CT angiografi (CTA). Samtidig har digital subtraksjonsangiografi (DSA) fått en betydelig kvalitetsøkning. Dette har også sammenfalt med forbedret utstyr for endovaskulær terapi (embolisering /coiling) av aneurismer. De seneste år har vi systematisk gjennomført CTA hos pasienter der det er mistanke om at SAB etter traume kan ha sammenheng med traumatisk aneurisme. I tvilstilfeller gjøres det også DSA. Finner vi et aneurisme vil behandlingen være enten endovaskulær embolisering eller kirurgi.
Traumatiske aneurismer (ekte eller falske) anses som meget farlige med hensyn til alvorlig blødning initialt og ikke minst ved reblødning i rekonvalesensperioden etter cerebrale traumer.
Siste år har vi ved CT-angiografi funnet totalt seks traumatiske aneurismer; fire skallebasisfraktur, ett etter skuddtraume med basisfrakturer; ett etter kraftig hodetraume hos et barn. Fire hadde betydelig SAB, mens de tre andre hadde moderat eller minimal SAB .Vi ønsker å påpeke at SAB kombinert med basisfraktur synes å være en sannsynlig indikasjon på utvikling av et traumatisk aneurisme.
Barn har trangere plassforhold intrakranielt og kraftig forskyvning av hjernevev og blodårer, for eksempel forbi falx cerebri, kan lettere føre til rifter i karene og utvikling av aneurisme uten at det foreligger basisfraktur.
Aneurismr har høy risiko for ny blødning og vi mistenker at aneurismene lett kan overses. Tidlig behandling med nevroradiologisk embolisering eller kirurgi er indisert ved alle traumatiske aneurismer.

Kasus 1 (figur 1a-f). Tretti år gammel mann med høyenergi hodetraume i bilulykke (brukte bilbelte). Han ble brakt komatøs til lokalsykehuset etter en halv time og intubert. Deretter ble han flyttet til UUS hvor CT ved innkomst viste fraktur gjennom øvre del av clivus med minmalt med subaraknoidalt blod i basale cisterner. I tillegg var det flere dype axonale skader og mindre parenkymblødninger i begge hemisfærer. CTA viste anuerisme høyt oppe på høyre a. carotis interna og DSA etter to dager bekreftet et bredbaset aneurisme som ble embolisert (= coilet) i samme seanse. Tilstanden ble raskt stabilisert ved intensivbehandling. Det ble startet tidlig rehabilitering ved intensiv rehabiliteringspost. Han er fortsatt i rehabiliteringsinstitusjon og viser jevn men moderat fremgang. Kontroll DSA etter tre måneder viste stabilt okkludert aneurisme.

.
Konklusjon.
Traumatisk SAB opptrer relativt hyppig i forbindelse med alvorlige hodetraumer. I de fleste tilfeller skyldes blødningen skadede brovener og enkelte ganger skader på små overflatiske arterier. Det antas at disse arterielle skadene er atskillig sjeldnere. På de større arteriene, særlig på skallebasis, kan det oppstå karskader ved kontakt mellom frakturene og karene slik at det i enkelte tilfeller utvikles aneurismer. Iatrogene skader fra skudd og stikk kan også utvikle aneurismer i forskjellige karavsnitt, men arteriene på basis synes mest utsatt. En tredje mekanisme som kan føre til aneurismeutvikling er kraftig bevegelse av hjerne og arterier forbi den skarpe kanten på falx cerebri. Dette antas å være hyppigere hos unge individer hvor trange plassforhold er en medvirkende årsak til skademekanismen.
CT gir god oversikt over hjerneskader og SAB, men ved posttraumatisk basal SAB, eventuelt kombinert med basisfraktur må utredningen fortsette med angiografi . CTA av god kvalitet anses tilstrekkelig, men ved negativt funn må det vurderes oppfølgning med cerebral DSA. Hvis det foreligger traumatisk aneurisme må endovaskulær intervensjon med coiling eller kirurgisk inngrep vurderes i hvert enkelt tilfelle.
Referanser
1.   Holmes B, Harbaugh RE. Traumatic aneurysms: a contemporary review. J Trauma 1993; 35: 855-860.
2.   Yazbak PÅ, McComb JG, Raffel C. Pediatric traumatic intracranial aneurysms. Pediatr Neurosurg 1995; 22: 15-9.
3.   Fukuda T, Hasue M, Ito H. Does traumatic subarachnoid hemorrhage caused by diffuse brain injury cause delayed ischemic brain damage? Comparison with subarachnoid hemorrhage caused by ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1998; 43: 1040-7
4.   Mirvis SE, Wolf A, Numaguucgi Y et al. Posttraumatic cerebral infarction diagnosed by CT. Prevalence, origin, and outcome. AJNR 1990; 11: 335-9
5.   Lassman LP, Ramani PS, Sengupta RP. Aneurysms of the peripheral arteries due to surgical trauma. Vasc Surg 1974; 8: 1-5
6.   Nakstad P, Nornes H, Hauge HN. Traumatic aneurysms of the pericallosal arteries. Neuroradiology 1986; 28: 335-8
7.   Pedersen HK, Bakke SJ, Hald JK et al. CTA in patients with acute subarachnoid haemorrhage. Acta Radiol 2001; 43: 43-9
8.   Schwatz RB, Tice HM, Hooten SM et al. Evaluation of cerebral aneurysms with helical CT. Correlation with conventional angiography. Radiology 1994; 192: 717- 23
9.   Nakstad P, Haakonsen M, Berg-Johnsen J et al. Embolisering av cerebrale aneurismer. Et nytt behandlingstilbud. Tidskr Nor Lægeforen 1996; 116, 3343-6
10.   Piatt JH, Clunie DA. Intracranial arterial aneurysm due to birth trauma. Case report. J Neurosurg 1980; 77: 799.803
11.   Senegor M. Traumatic pericallosal artery aneurysm in a patient with no major head trauma. Case report. J Neurosurg 1991;75: 475-7
12.   Ferry DJ, Kempe LG. False aneurysm secondary to penetration of the brain through orbitofrontal wounds. Report of two cases. J Neurosurg 1972; 36: 503-6
13.   Rezai AR, Lee M, Kite C et al. Traumatic posterior cerebral artery aneurysm secondary to intracranial nail: case report. Surg Neurol 1994; 42:312-15
14.   Nakstad PH, Bakke SJ, Dale LG et al. Basilar artery fenestration aneurysms treated with Guglielmi detachable coils. Interventional Neuroradiology 1998; 4: 75-80
15.   Nakstad P. Ett års erfaring med angiografi ved et tredelt sykehus. Tidskr Nor Lægeforen 1978; 11: 580-1
16.   Meguro K, Rowed DW. Traumatic aneurysm of he posterior inferior cerebellar artery caused by fracture of the clivus. Neurosurgery 1985; 16: 666-8
17.   MacPherson P, Graham DI. Correlation of angiographic findings and ischaemia of head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1978; 41: 122-7
18.   Taveras JM, Wood EH. Cerebral angiography in diagnostic neuroradiology; Vol II p. 543. Williams & Wilkins; Baltimore 1976
19.   Nakstad P, Nornes H, Hauge HN et al. Cerebral panangiography in spontaneous subarachnoid hemorrhage from intracranial aneurysms. Acta Radiol 1988; 29: 633-6
20.   Quattrocchi KB, Nielsen SL, Poirier V et al. Traumatic aneurysm of the superior cerebellar artery: case report and review of the literature.Neursurgery 1990, 27: 476-9
21.   Giannotta SL, Weis MH. Pitfalls in the diagnosis of head injury. Clin. Neurosurg 1982; 29: 288-9
22.   Proust F, Callonec F, Bellow F et al. Tentorial edge traumatic aneurysms of the superior cerebellar artery. J Neurosurg 1997; 87: 950-4
23.   Marx MV, Tam A, Teitelbaum G. Traumatic pericallosal pseudoaneurysm. Journal of Vascular & Interventional Radiology 2005; 16: 631-4
24.   Nakstad PH, Hald JK, Sorteberg W. Carotid-Cavernoous fistula treated with detachable balloon during bilateral transcranial Doppler monitoring of middle cerebral arteries. A case report. Acta Radiol 1992, 33: 145-8
25.   Halbach VV, Hieshima GB, Higashida RT et al. Carotid cavernous fistulae. Indications for urgent treatment. 1987 AJNR 1987, 8:627-32
26.   Sagoh M, Hirose Y, Murakami H et al. Late hemorrhage from persistent pseudoaneurysm in vertebral artery dissection presenting with ischemia: case report. Surgical Neurology 1999; 52: 480-3
27.   Kakizawa H, Toyota N, Hieda M et al. Massive hemorrhage from internal carotid artery pseudoaneurysm successfully treatedby transcathter arterial embolisation with assessment of regional cerebral oxygenation. Cardiovascular & ineterventional radiology 2005; 28: 495-8
28.   Tsubokowa T, Katani A, Suguwara T et al. Treatment of traumatic aneurysm of the cerebral artery. Identification between deteriorating type and spontaneously disappearance type. Neurol Surg 1975; 3: 663-72
29.   McDonald EJ Jr, Winestock DP, Hoff JT. The value of repeat cerebral angiography in the evaluation of trauma. AJR 1976; 16: 792-7
30.   Chambers N, Hampson-Evans D, Patwardhan K et al. Tarumaticaneurysm of the internal carotid artery in an infant: a surprice diagnosis. Paediatric Anaesthesia 2002;12: 356-61
31.   Song JK, Srinivasan J, Gordaon DS et al. Internal carotid pseudoaneurysm and cerebral infraction from shotgun pellet penetration and emboliszation. AJR 1999; 173: 1116
32.   Shirane R, Kondo T, Yoshida YK et al. Ruptured cerebral pseudoaneurysm caused by the removal of a ventricular catheter. Case report. Journal of Neurosurgery 1999; 91: 1031-3
33.   Tanaka H, Patel U, Shrier DA et al. Pseudoaneurysm of the petrous internal carotid artery after skull base infection and prevertebral abscess drainage. American journal of Neuroradiology 1998; 19: 502-4
34.   Cay S, Korkmaz S. Intracerebral hemorrhage associated with mycotic aneurysm in a patient with mitral valve endocarditis. Anadolu Kardiol Derg 2006; 6: 107
35.   Chapot R, Houdart E, Saint-MauriceJP et al Endovascular treatment of cerebral mycotic aneurysms. Radiology 2002; 222:389-96

Tilbake